Nationella riktlinjer för bedömning av körhälsa

Forskning om körhälsa hos patienter med andningssvikt är begränsad och delvis motstridig. Försämrad körförmåga förklaras inte enbart av hypoxemi. Enbart hypoxemi förklarar inte nedsatt körförmåga. Patienter med andningssvikt har ofta andra sjukdomar vars samlade effekter måste beaktas vid bedömning av körhälsa. Hos friska individer försämrar akut hypoxemi neuropsykologiska funktioner såsom koncentration, korttidsminne, inlärning, motorisk snabbhet och språklig smidighet (1–3). En metaanalys av 26 studier på friska försökspersoner visade att hypoxemi som varade mindre än sex dygn försämrade kognitionen oavsett vilken del av kognitionen som studerades (4).

Kognitiva symtom är vanliga hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (COPD) (5–6). Lindriga kognitiva symtom förekom hos 36 % av COPD-patienterna, jämfört med 12 % hos friska kontrollpersoner. Svårare kognitiva symtom påträffades hos 10 % av COPD-patienterna. Förekomsten av kognitiva symtom var kopplad till svårighetsgraden av KOL, särskilt hos dem med svår eller mycket svår sjukdom. Hypoxema COPD-patienter uppvisade kognitiva symtom i upp till 77 % av fallen, oavsett ålder, kön, rökvanor eller utbildningsnivå. COPD-patienterna presterade bättre än patienter med Alzheimers sjukdom, men på liknande nivå som de med multi-infarktdemens. Minne och uppmärksamhet var de mest påverkade områdena, men även snabbhet, koordination och inlärning var nedsatta. Strukturerad kognitiv bedömning bör vara en del av bedömningen av körhälsa hos COPD-patienter.

Även stabil KOL kan försämra körförmågan (7). I en studie där Vienna-testet användes jämfördes 35 stabila KOL-patienter med 10 friska kontrollpersoner med hänsyn till ålder, intelligenskvot och utbildningsnivå. Även lindrig hypoxemi hos COPD-patienter korrelerade med sämre resultat på Vienna-testet jämfört med kontrollgruppen. Reaktionstiden på visuella och auditiva trafikstimuli samt olika trafikscenarier var längre hos COPD-patienter. Möjliga orsaker som föreslogs var: 

1. Lätt sänkt syremättnad (hjärnan är känslig för syrebrist), 
2. Hypoxemi under sömn och kronisk lungsjukdom ökar risken för kärlsjukdomar.
3. Accelererat "hjärnåldrande" hos COPD-patienter.
4. Muskelsvaghet hos COPD-patienter kan bidra till långsammare reaktionstid.

I en körsimulatorstudie, som varade en timme (17 COPD-patienter, i genomsnitt SaO2 92,4 %, min 85,5 % ja 10 frisk kontrollpersoner, i genomsnitt SaO2 94,3 %, min 90 %), hade KOL-patienter fler olyckor än friska kontrollpersoner (3,9 vs. 1,3; p < 0,01). Sjukdomsgrad (sömnregistrering, lungfunktioner, nattlig syremättnad) korrelerade inte med resultaten (8). En annan körsimulatorstudie, som varade 45 min, jämförde 16 COPD-patienter (8 med och 8 utan syrgasbehandling) med 8 patienter med interstitiell lungsjukdom (ILD) och 8 friska kontroller (9). I studien använder 2 l/min syretillägg eller patientens egna syretillägg och körprovet upprepades även utan tilläggssyre. COPD-patienterna hade FEV1 <50% och ILD-patienter DLCO <50%. Patienterna hade inte hyperkapni och man använde sedvanliga kriterierna för syretillägg. COPD-patienter med syrgasbehandling presterade sämst, men även COPD-patienter utan syrgasbehandling presterade sämre än ILD-patienter och kontroller. Mellan ILD-patienter och kontroller uppvisades ingen skillnad. Ingen skillnad i reaktionstider påvisades mellan grupperna. Sammanfattningsvis påverkas körförmågan inte bara av hypoxemi utan även av grundsjukdomens andra effekter. Författarna rekommenderade trots det tilläggssyre vid körning.

I en tredje körsimulatorstudie deltog 30 COPD-patienter med hypoxemi (PaO2 <7,3 kPa) (10). Körsimulationen varade 20 min och man tog i beaktande hur väl de höll sig i rätt fil, följde hastighetsanvisningar och krockar. Pyskomotoriskt vaksamhetstestet (PVT) varade i 10 min och undersökte uppmärksamhets- och reaktionsförmåga. Underökningen gjorde med och utan tilläggssyre (2 l/min, så att pAO2 >9 kPa). Tilläggssyre förändrade inte resultatet i PVT eller körsimulationen.

De nedanstående körhälsokraven (tabell 1, figur 1) bygger i stor utsträckning på norska riktlinjer: "Førerkort – veileder til helsekrav (gällande från 1 oktober 2016) Respirasjonssvikt (§ 38 helsekrav til førerkort)".

En lungläkare bör bedöma om körhälsokraven uppfylls när, SpO2 < 90 % i vila eller FEV1 < 30 % av referensvärdet.  Körhälsobedömningen gäller följande patientgrupper: Patienter med svår COPD eller hypoxemi av annan orsak, Patienter med misstanke om nedsatt muskelstyrka, Patienter med nedsatt fysisk prestationsförmåga, Patienter med misstänkt nedsatt kognitiv förmåga. Vid körhälsobedömningen ska arteriell blodgasanalys tas när patienten sitter.  Om det finns misstanke om nedsatt kognitiv körförmåga bör neuropsykologiska tester övervägas. Målvärdena pO2 > 7,3 kPa och pCO2 < 6,7 kPa bör uppfyllas med hjälp av nattlig NIV-behandling eller syreberikare. 

Om det finns osäkerhet om en patients körhälsa efter en initial bedömning eller om det finns en tydlig oenighet mellan läkaren och patienten, kan ett hälsobaserat körtest genomföras. Vid bedömning av körförmågan bör körtiden vara tillräckligt lång (max 90 min) för att möjlig försämring av syremättnaden (SpO₂ < 90 %) ska kunna upptäckas med pulsoximeter. Detta inträffar ofta snabbt om körningen är något mer krävande. Körläraren ansvarar för att bedöma övriga aspekter av körförmågan.

Pulsoximetern skickas till patienten per post eller hämtas från lungmottagningen före körprovet. Efter provet lämnar patienten tillbaka pulsoximetern till lungmottagningen, där datan bearbetas och tolkas av en lungläkare.

1. Berry ym. J Clin Exp Neuropsychol 1986
2. Gibson ym. Am J Med 1981
3. West J. Science 1984
4. McMorris ym. Neurosci Biobehav Rev 2017
5. Torres-Sanchez ym. J Bras Pneumol 2015
6. Schou ym. Respiratory Med 2012
7. Karakontaki ym. Pulmonary Medicine 2013
8. Orth ym. J Physiol Pharmacol 2008
9. Prior ym. BMJ Open Resp Res 2015
10. Pretto ja McDonald Respirology 2008