Kansallisia ohjeita ajoterveyden arvioinnista

Hengitysvajepotilaan ajoterveyden arvioinnista on niukalti tutkimuksia ja tulokset ovat osin ristiriitaisia. Pelkästään hypoksemia ei selitä huonontunutta ajokykyä. Hengitysvajepotilailla on usein muita sairauksia, joiden yhteisvaikutus on huomioitava ajoterveyttä mietittäessä. Terveillä henkilöillä akuutti hypoksemia heikentää neuropsykologisia toimintoja kuten keskittymistä, lyhytaikaista muistia, oppimista, motorista nopeutta ja kielellistä sujuvuutta (1-3). Terveillä tutkimushenkilöillä tehdyn 26 tutkimusta käsittäneen meta-analyysin mukaan alle 6 vrk kestoinen hypoksemia huononsi kognitiota riippumatta kognition osa-alueesta (4).

Kognitiiviset oireet ovat COPD-potilailla yleisiä (5-6). Lieviä kognitiivisia oireita esiintyi 36 %:lla COPD-potilaista, kun verrokeilla esiintyi 12 %:lla. Vaikeita kognitiivisia oireita ilmeni 10 %:lla COPD-potilaista. Kognitiivisten oireiden esiintyvyys oli yhteydessä COPD:n vaikeusasteeseen, erityisesti vaikeaa tai erittäin vaikeaa tautia sairastavilla. Hypokseemisista COPD-potilaista jopa 77 %:lla esiintyi kognitiivisia oireita riippumatta iästä, sukupuolesta, tupakointihistoriasta ja koulutustasosta. COPD-potilaat pärjäsivät paremmin kuin Alzheimer-potilaat, mutta samantasoisesti kuin multi-infarktidementiaa sairastavat. Muisti ja tarkkaavaisuus olivat eniten huonontuneita, mutta myös nopeus, koordinaatio ja oppiminen olivat heikentyneet. Kognition strukturoidun arvioinnin pitäisi olla osa COPD-potilaan ajoterveyden arviointia.

Myös stabiili COPD näyttää heikentävän ajokykyä (7). Vienna-testillä tutkittiin 35 stabiilia COPD-potilasta ja 10 tervettä verrokkia, joilla oli otettu huomioon ikä, älykkyysosamäärä ja koulutustaso. Lieväkin hypoksemia COPD-potilailla korreloi huonompaan Vienna-tulokseen verrattuna terveisiin verrokkeihin. Reaktioaika liikenteen kuulo- ja näköhavaintoihin tai eri tilanteisiin liikenteessä hidastui. Mahdollisiksi syiksi tutkijat esittivät seuraavia: 1) lievästi alentuneet happikyllästeisyysarvot (aivot herkkiä hapenpuutteelle), 2) unenaikainen hypoksemia ja krooninen keuhkosairaus altistavat verisuonisairauksille, 3) nopeutunut aivojen ”ikääntyminen” COPD-potilailla tai 4) COPD-potilaiden lihasheikkous voi lisätä reaktionopeuden hidastumista.

Tunnin kestoisessa ajosimulaattoritestissä (17 COPD-potilasta, km SaO2 92,4 %, minimi 85,5 % ja 10 tervettä verrokkia, km SaO2 94,3 %, minimi 90 %) COPD-potilailla ilmeni enemmän onnettomuuksia kuin verrokeilla (3,9 vs. 1,3; p<0,01). Keuhkoahtaumataudin vaikeusaste (unirekisteröintilöydös, keuhkojen toimintakokeet, yöllinen happikyllästeisyys) eivät olleet yhteydessä ajosimulaatiotulokseen (8). Toisessa 45 minuutin kestoisessa ajosimulaattorikokeessa verrattiin 16 COPD-potilasta (8 happihoidossa, 8 ei), 8 ILD-potilasta ja 8 tervettä verrokkia (9). Kokeessa käytettiin happilisää 2 l/min tai omaa happilisävirtausta ja koe toistettiin ilman happilisää. COPD-potilailla FEV1 < 50 % ja ILD-potilailla DLCO < 50 %. Potilailla ei esiintynyt hyperkapniaa ja happihoidon kriteerit olivat tavanomaiset. Happihoitoa saavien COPD-potilaiden tulos oli huonoin ja ilman happihoitoa pärjäävilläkin huonompi kuin ILD-potilailla ja verrokeilla; ILD-potilaiden ja verrokkien välillä ei ollut eroa. Reaktioajoissa ei tullut eroja ryhmien välillä. Johtopäätöksenä oli, että perussairaus voi vaikuttaa ajoterveyteen muillakin tavoilla kuin hypoksemian kautta. Kirjoittajat kuitenkin suosittelivat happihoidon käyttämistä joka tapauksessa ajon aikana. Kolmannessa ajosimulaattoritutkimuksessa oli mukana 30 hypokseemista (PaO2 < 7,3 kPa) COPD-potilasta (10). Ajosimulaattoritesti kesti 20 min ja siinä otettiin huomioon ajokaistalla pysyminen, sovitussa nopeudessa pysyminen ja kolarit. Psykomotorinen vigilanssitesti (PVT) kesti 10 min ja sillä tutkittiin huomiointi- ja reaktiokykyä. Tutkimukset tehtiin sekä happilisän (2 l/min, jolloin PaO2 > 9 kPa) kera että ilman sitä. Happilisä ei muuttanut tuloksia ajosimulaattorissa tai PVT:ssä hypokseemisilla COPD-potilailla.

Seuraavassa esitetyt ajoterveysvaatimukset (taulukko 1, kuva 1) pohjautuvat pitkälti norjalaisiin ohjeisiin: ”Førerkort – veileder til helsekrav (gjeldende fra 1. oktober 2016) Respirasjonssvikt (§ 38 helsekrav til førerkort)”.

Keuhkolääkärin tulee arvioida ajoterveysvaatimusten täyttymistä, jos SpO2 < 90 % levossa tai FEV1 < 30 % odotusarvosta. Ajoterveysvaatimusten arviointi koskee seuraavia potilasryhmiä: vaikea COPD tai muusta syystä alentunut happikyllästeisyys, kliininen epäily lihasvoiman heikentymisestä, heikentynyt suorituskyky tai heikentynyt kognitiivinen toimintakyky. Ajoterveystutkimusta tehdessä valtimoveri-kaasunäyte otetaan potilaan istuessa. Jos herää kliininen epäily potilaan kognitiivisesta ajoterveyden heikkenemisestä, on harkittava neuropsykologisten testien tekoa. Tavoitteiden pO2 > 7,3 kPa ja pCO2 < 6,7 kPa pitää toteutua joko yöaikaisen kaksoispaineventilaation tai happirikastinhoidon kanssa. 

Terveysperusteista ajokoetta voi käyttää, jos taulukon antaman ohjeistuksen jälkeen herää epäily potilaan kokonaisajoterveydestä tai lääkärin ja potilaan mielipiteen välillä on selkeä ristiriita. Ajokykyä arvioitaessa ajon keston tulee olla niin pitkä (max 90 min), että pulssioksimetrilla happikyllästeisyydessä havaitaan mahdollinen huononeminen (SpO2 < 90 %). Näin tapahtuu nopeasti, kun ajo on hieman vaativampaa. Ajo-opettaja tekee muun ajokyvyn arvion.

Pulssioksimetri toimitetaan potilaalle joko postitse tai hän hakee sen keuhkopoliklinikalta ennen terveysperusteista ajokoetta ja palauttaa sen keuhkopoliklinikalle ajokokeen jälkeen. Keuhkopoliklinikalla pulssioksimetrin tiedot puretaan ja keuhkolääkäri tulkitsee tuloksen.

1. Berry ym. J Clin Exp Neuropsychol 1986
2. Gibson ym. Am J Med 1981
3. West J. Science 1984
4. McMorris ym. Neurosci Biobehav Rev 2017
5. Torres-Sanchez ym. J Bras Pneumol 2015
6. Schou ym. Respiratory Med 2012
7. Karakontaki ym. Pulmonary Medicine 2013
8. Orth ym. J Physiol Pharmacol 2008
9. Prior ym. BMJ Open Resp Res 2015
10. Pretto ja McDonald Respirology 2008