Unihäiriöiden diagnostiikka ja hoito Tyksin neurologian klinikassa

• Poissulkudiagnoosi kun muut uneliaisuuden syyt suljettu pois, muut tutkimukset kuin univiivetutkimus ovat normaaleja
• Erotusdg narkolepsia tyypin 2 suhteen saattaa olla haastavaa, mutta klassisessa idiopaattisessa hypersomniassa unen tehokkuus on korkea, kun narkolepsia tyyppi 2 yöuni on katkonainen
• Yleisyys tuntematon, etiologia tuntematon; yleensä alkaa nuoruudessa
• Voi olla hyvin invalidisoiva.

Oireet

• Yöuni yhtenäinen, yleensä selvästi normaalia pidempi (> 10h, yleensä 12–14 h)
• Heräämisen jälkeen tokkuraisuutta, jopa sekavuutta, ”unihumala”
• Jatkuva haittaava väsymys hereillä ollessa
• Ei niin pakottavaa päiväaikaista nukahtamistarvetta kuin narkolepsiassa, unijaksot pidempiä (>1h), uni ei virkistä kuten narkolepsiassa, herääminen päiväunilta vaikeaa.

Diagnostiset kriteerit (ICSD-3)

1. Oireena poikkeava päiväväsymys tai nukahtelutarve vähintään 3 kk ajan
2. Ei katapleksiaa
3. Nukahtamisviivetestissä (MSLT) <2 SOREMP tai ei yhtään SOREMP jos edeltävässä PSG:ssä REM-unta =<15min:ssa nukahtamisesta
4. Vähintään toinen seuraavista:
   • MSLT:ssä nukahtamisen keskiviive =< 8min
   • vuorokauden kokonaisuniaika >660min (tyypillisesti 12-14h) vähintään 1 viikon aktigrafiaseurannan jälkeen (keskiarvona 1 vk:n rajoittamattoman unimäärän aikana)
5. Riittämätön unimäärä ja univalverytminhäiriö on suljettu pois (väsymys ei kohene uniaikaa pidentämällä, vahvistus vähintään 1 vko aktigrafialla)
6. Liikaunisuus ja MSLT löydökset eivät paremmin selity jollain muulla unihäiriöllä, muulla lääketieteellisellä tai psykiatrisella syyllä tai lääkkeiden tai päihteiden käytöllä.

Poissuljettava

• päiväväsymyksen taustalta uni-valverytmin häiriöt, unenaikaiset hengityshäiriöt ja riittämätön yöuni unipäiväkirjan ja/tai aktigrafian avulla jo ennen jatkotutkimuksia
• psykiatriset syyt (psykofysiologinen hypersomnia)
• laboratoriokokein sisätautiset syyt, huumetesti
• yllä olevien syiden poissulkeminen erityisen tärkeää.

Hoito

• Kuten liikaunisuuden hoito narkolepsiassa, ei katapleksian lääkkeitä
• Modafiniili ensisijainen.

• Hyvin harvinainen, n. 200 raportoitua tapausta
• Yleisin teini-ikäisillä pojilla (n. 2/3)
• Etiologia epäselvä; edeltävästi raportoitu mm. lievä infektio, pään trauma, stressi, yhteys epäselvä
• Episodinen liikaunisuus (kesto km 12 pv, km 3,5 kk välein)
• Episodien aikana saattaa esiintyä hyperseksuaalisuutta, kompulsiivista syömistä, ärtyisyyttä, kognitiivisia muutoksia (derealisaatio, sekavuutta, keskittymisvaikeutta)
• Diagnoosi kliininen, MRI, EEG normaalit, ei spesifiä muutosta PSG:ssä
• Erotusdiagnoosi: muut unihäiriöt esim. narkolepsia, non-konvulsiivinen status epilepticus, enkefaliitti, psykoottiset häiriöt, hypotalamuksen tuumori, familiaalinen hemipleeginen migreeni
• Lievittyy usein spontaanisti, kesto keskimäärin 8v.

Hoito

• Ei randomisoituja tutkimuksia sairauden harvinaisuuden vuoksi
• Litium, natriumvalproaatti, metyylifenidaatti

Hypersomnioiden seuranta

• Seurantakäynnit neurologian unihäiriöistä vastaavan neurologin vastaanotolla vähintään vuosittain
  • lääkevaste
  • mieliala (tarvittaessa psykiatrin konsultaatio)
  • jatkossa mahdollisesti valtakunnalliset kyselymittarit
  • työ- ja toimintakyvyn seuranta

Ajokyky

• R2 evätään, poliisille ilmoitus
• R1 ajokykyä arvioitava säännöllisesti, tarv. hereilläpysymistesti (MWT) lääkityksen aikana. Ilmoitusvelvollisuus täyttyy, jos on vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus, joka ei reagoi hoitoon ja on pysyväisluonteinen

Toimintakyky

• Työkykyarvio: yhteistyössä työterveyslääkärin kanssa, tarv. Kuntoutustutkimuspkl:n kuntoutussuunnittelija apuna, ammatillinen kuntoutussuunnitelma.

• Rekisteröidään hengitysliikkeet, hengitysvirtaus ja -paine, kuorsaus, pulssioksimetri, asento, jalkojen liikkeet
• Laitteisto haetaan ja opastetaan käyttö KNF:lla, nauhoitus yleensä kotona
• Indikaatiot: unenaikainen hengityshäiriö, levottomat jalat tai periodinen liikehäiriö; poissulkututkimuksena unihäiriöiden perusselvityksenä perusterveydenhuollossa.

• Yöpolygrafiassa mitattavien muuttujien lisäksi univaiheluokitus: EEG, silmänliikkeet (EOG), lihasjännitys (EMG), videokuva (ei ambulatorisessa)
• KNF unilaboratoriossa (VEEG-yksikkö), koko yön tutkimus; ambulatorisessa laitteet asennetaan KNF yksikössä, tutkimus tehdään kotona
• Indikaatiot: unen rakenteen häiriöt, hypersomniat. edeltävänä yönä ennen univiivetestiä poissulkututkimuksena ja riittävän yöunen määrän (>6h) varmistuksena; videoituna epäselvien yöllisten kohtausoireiden diagnostiikassa.

• Unilaboratoriossa, univaiheluokitus (EEG, EOG, EMG); mitataan nukahtamisviivettä ja REM-latenssia
  • tutkittava makuulla pimeässä huoneessa ja yrittää nukahtaa mahd. nopeasti
  • toistetaan 4 (-5) kertaa 2h välein, jos nukahtaa monitoroidaan ad. 15min
  • normaali nukahtamisviive >10min (huom. osalla terveistäkin poikkeava tulos, esim. univaje altistaa)
  • REM-unta alle 15 min:ssa nukahtamisesta -> poikkeavaa
• Edeltävänä yönä ambulatorinen EEG (tai PSG) (riittävän yöunen varmistamiseksi, yli 6h)
• Edeltävän viikon ajan normaali univalverytmi (unipäiväkirja tai aktigrafia), ei PKVlääkkeitä, REM-uneen vaikuttavia tai piristäviä lääkkeitä
• Indikaatiot: narkolepsia, hypersomnia, unihäiriön vaikeusasteen selvittäminen ja hoidon seuranta.

• Unilaboratoriossa, univaiheluokitus (EEG, EOG, EMG), kyky ylläpitää vireyttä
  • tutkittava puoli-istuvassa asennossa hämärässä, yrittää pysyä hereillä
  • 40min seuranta, toistetaan 4 kertaa 2h välein
  • < 8min poikkeava, 8-13min todennäköisesti poikkeava, 13-40min “harmaa alue”
• Edeltävästi viikon ajan normaali uni-valverytmi (unipäiväkirja 2 vko ajalta), ei PKV lääkkeitä, ei piristeitä (poikkeus: narkolepsiapotilas voi ottaa normaalit lääkkeensä)
• Indikaatiot: Ammattiautoilijan ajokykyarvio CPAP-hoidon aikana, tarv. ajokyvyn ja työkyvyn arvio narkolepsiassa (Huom. lääkehoidon aikana).

• Ranteeseen kiinnitettävä liikeanturi, mittaa liikkeen kiihtyvyyden
• Vuorokausirytmin/uni-valverytmin arviointi
• Voidaan laskea unilatenssi, kokonaisuniaika, unen tehokkuus ja fragmentaatio
• Indikaatiot: poikkeavan vuorokausirytmin arviointi, unimäärän arviointi unettomuudesta tai hypersomniasta kärsivällä, unihäiriöiden lääkevasteen seuranta.

• Unen erityishäiriöitä, joissa univaiheiden tai unen rakenne häiriytyy ja valvetoimintoja sekoittuu uneen
• Sensorisia, motorisia ja/tai autonomisen hermoston toiminnan muutoksia
• Osa liittyy vahvasti tiettyyn univaiheeseen tai univalvesiirtymään
• Ilmenevät usein sekamuotoina tai yhdistelminä
• Unta joko syventävät tai fragmentoivat tekijät myötävaikuttavat/pahentavat
• Joskus traumaattisen kokemuksen aiheuttamia
• Lapsilla yleisiä ja yleensä normaali ilmiö
• Usein hyvänlaatuisia eivätkä vaadi erityistä hoitoa, pahentavien tekijöiden korjaus oleellista.

Diagnoosi

• Yleensä voidaan diagnosoida ilman lisätutkimuksia anamneesin perusteella, silminnäkijäkuvaus tärkeä
• Lisätutkimusten aiheita:
  • kohtaukset väkivaltaisia, aiheuttavat vammautumisen tai merkittävä haittaa ympäristölle
  • usein toistuvina aiheuttavat päiväaikaista väsymystä
  • kliinisesti epätyypillisiä tai aiheuttavat epäilyn epileptisestä mekanismista.

Tutkimukset (tarpeen mukaan)

• Unipäiväkirja
• (Perusterveydenhuollossa) yöpolygrafia, uniapnean ja RLS/periodisen liikehäiriön poissulku
• Unipolygrafia (ESH), erotusdg unenaikaisista epileptisistä kohtauksista.

Erotusdiagnoosi

Epilepsia, psykiatriset syyt (ahdistuneisuus, dissosiatiiviset ja konversiotilat), degeneratiiviset aivosairaudet.

• Havahtumishäiriöitä
• Unijakson 1. kolmanneksen aikana, alkavat syväunesta (hidasaalto N3 NREM uni)
• Usein suvuttaisia
• Yhteistä:
  • toistuvat epätäydelliset heräämiset
  • puuttuva tai poikkeava reagointi ärsykkeisiin, esim. puhutteluun
  • epätäydellinen tai puuttuva muistijälki tapahtumasta
  • ei unennäköä.

Sekavuushavahtuminen (confusional arousals) (ICD-10: G47.8)

• Sekavuus tai epäasiallinen käyttäytyminen yöllisen havahtumisen yhteydessä
• Ei pelkoa, ei kauhua, ei liikkeellelähtöä
• Tyypillinen kesto muutama minuutti, yleensä nukahtaa uudelleen.

Unissakävely (ICD-10: F51.3)

• Poistu vuoteesta, vaihtelee ylösnoususta pitkiin kävelymatkoihin, jopa autolla-ajoyrityksiä
• Liikkuminen usein kömpelöä, touhuilu ja puhe epäadekvaattia
• Ei yleensä ole tietoinen ympäristöstään, ei muistikuvia
• Herättely-yritys voi provosoida tilannetta
• Kesto km. 15min, jopa yli 30 min
• Väsyttävät, sedatoivat lääkkeet voivat altistaa (benstodp.reseptoriagonistit, erit. tsolpideemi) erityisesti yhdistettynä stressiin tai muuhun unta pirstovaan tekijään/unihäiriöön (esim. RLS, uniapnea).

Unikauhukohtaus (ICD-10: F51.4)

• Voimakas aktivaatio: alkuun usein huuto, voimakas kauhun tunne, autonomisen hermoston aktivaatio
• Voi rynnätä pois vuoteesta, mahd. vaaratilanteita
• Kesto 0,5-5min, nukahtaa uudelleen, sedatoivat lääkkeet voivat pidentää kestoa.

Unissakävelyn ja sekavuushavahtumisen välimuotoja

• Yöllinen seksihäiriö (harvinainen)
  • seksuaalista toimintaa, esim. ääntelyä masturbaatiota, yhdyntä
  • tietoisuuden aste ja muistikuvat vaihtelevat täydellisestä amnesiasta osittaisiin muistikuviin.
• Yöllinen syömishäiriö
  • hallitsematon ahminta, ruoan laadulla tai syömäkelpoisuudella ei merkitystä
  • usein unissakävelytaustaa, vahva yhteys RLS, RLS hoito tärkeää
  • pahenee usein sedatoivien lääkkeiden vaikutuksesta, erit. bentsodp.res.agonistit (tsolpideemi).

Hoito

• Usein lieviä, lääkehoito harvoin tarpeen
• Unihygienia ja unenhuoltotoimet
  • univaje, vuorotyö, kahvi yms. piristeet
• Tapaturmariskin minimoiminen
• Stressin ja ahdistuksen hoito
• Myötävaikuttavan unihäiriön hoito (uniapneaan CPAP, RLS dopaminiagonisti)
• Oireita vaikeuttavan lääkehoidon lopettaminen (sedatiivit)
• Lääkehoidon tehosta ei ole näyttöä, tulokset ristiriitaisia
  • syvää unta ja REM-unta vähentäviä lääkkeitä
  • klonatsepaami 0.5-1.0mg
  • SSRI-lääkkeet (paroksetiini).

Behavioraalinen unioireyhtymä (REM-unen käyttäytymishäiriö, RBD) (ICD-10: G47.8)

• Alkaa yleensä 50–60 v., 80–90 % miehiä
• REM-unen aikana lihastonus säilyy, eläytyy vahvasti uneen joka usein väkivaltainen
  • unissapuhumista, liikehdintää, huitomista, potkimista, sängystä ylösnousua
  • saattaa vahingoittaa itseään tai kanssanukkujaa
  • ei stereotyyppistä.

Etiologia

• Aivorungon alueen vaurio, narkolepsia
  • usein taustalla jokin neurodegeneratiivinen sairaus, erityisesti synukleopatiat (parkinsonin tauti, monisysteemiatrofia, lewynkappaletauti), taupatioissa selvästi harvinaisempaa
    • parkinson-potilaista 27–50 %:lla RBD edeltää PD toteamista n 3–11 vuodella
    • lisäoireina/löydöksinä olevat visuokonstruktiiviset vaikeudet, autonomisen hermoston häiriöt, ummetus, hajuaistin menetys, EEG:n hidastuminen lisäävät PD sairastumisen todennäköisyyttä
  • CNS tulehdukset, verenkiertohäiriöt, vammat, kasvaimet saattavat altistaa
• Lääkkeen haittavaikutus, usein nuoremmilla
  • SSRI (mirtatsapiini), trisykliset antidepressantit, MAO-A estäjät, bisoprololi, atenololi
• Alkoholin vieroitusoireet.

Diagnoosikriteerit (ICSD-3)

1. Toistuvat uneen liittyvät ääntelyt ja/tai motoriset monimutkaiset liikkeet
2. Liikkeet/ääntely esiintyvät unipolygrafiassa REM-unen aikana, tai anamneesin perusteella niiden otaksutaan tulevan REM-unen aikana
3. Unipolygrafiassa tulee esiin REM-unta ilman atoniaa
4. Häiriö ei paremmin selity muulla unihäiriöllä, mielialatekijällä, lääkityksellä tai nautintoaineen käytöllä.

Diagnoosi/tutkimukset

• Anamneesi (liitännäissairauden oireet, PD ennakoivat oireet)
• Unipolygrafia – REM-uni ilman lihasatoniaa
  • ei tarvita, jos neurodegeneratiivinen sairaus (esim. PD; MSA) jo tiedossa
• Tarvittaessa pään MRI erotusdiagnostiikassa.

Erotusdiagnostiikka

• Obsruktiivinen uniapnea, PLM, yöllinen epilepsia, unissakävely, unikauhukohtaus.

Hoito

• Pahentavien lääkitysten lopettaminen/vaihto (masennuslääkkeeksi esim. bubropioni, agomelatiini)
• Muiden unihäiriöiden hoito, esim uniapnea, univalverytmin säännöllisyys
• Nukkumisympäristön turvallisuus
• Klonatsepaami (Rivatril) 0.5–1mg x1
  • haittoina sedaatio, toleranssin kehittyminen, kumuloituminen, päiväaikainen väsymys ja kävelyn vaikeutuminen, iäkkäät erityisesti riskissä
• Melatoniini
• Lyhytvaikutteinen 3–15 mg iltaisin, pitkävaikutteinen 2mg (teho?)
• Esim. karbamatsepiini, levodopa, pramipeksoli, ketiapiini, donepetsiili saattavat auttaa.

Unihalvaus

• Nukahtamiseen tai heräämiseen liittyvää, REM-unenaikainen lihatonuksen menetys säilyy REM-unesta havahtumisen jälkeen, kykenemättömyys tahdonalaisiin liikeisiin
• Unennäkö ja todellisuus voivat sekoittua, hallusinaatiota, usein ahdistavaa, kauhun tunne
• Kesto usein muutamia minuutteja, laukeaa itsestään tai herkästi ulkoisen ärsykkeen avulla
• Liittyy narkolepsiaan, yleinen myös terveillä, erityisesti nuorilla, altistavana univaje, epäsäännöllinen univalverytmi, stressi.

Hoito

• Altistavien tekijöiden hoito, tarv. SSRI-lääkkeet (REM-unta vähentävät)
• Ei yleensä esiinny huutoa tai liikkeelle lähtemistä, herättyään tajunta tavallinen
• Lisääntyvät tiettyjen lääkkeiden vaikutuksesta (levodopa, osa beetasalpaajista, psyyken- ja unilääkkeistä)
• Keskustelu, rentoutustekniikat, psykoterapia
• Pratsosiini 1-16mg/vrk, tratsodoni, risperidoni (2-3mg/vrk)
• Uhkaavan tapahtuman uudelleenkokeminen
• Usein piirteitä unikauhukohtauksesta.

• Nilkan, jalkaterän ja usein polven toistuva, rytminen koukistus unen aikana
• Yleinen löydös yö-/unipolygrafiassa, ei välttämättä merkityksellinen, mutta saattaa pirstoa unta ja aiheuttaa päiväväsymystä
• Non-REM unen aikana, yleensä ensimmäisen unipuoliskon aikana
• Unipolygrafia: 0.5-5 s liikkeitä, väh. 4 peräkkäisen liikkeen sarjoina, välissä 4–90 s tauko.

Hoito

• Ei ole tarpeellista hoitaa, ellei aiheuta yöunen rikkonaisuuta tai muuta selvää haittaa
• Sedatiivit, Klonatsepaami (Rivatril) 0.5–2 mg iltaisin
• Gabapentiini, pregabaliini; dopamiiniagonistit.

• Stereotyyppinen unenaikainen leukojenliike, purraan yhteen tai nirskutetaan
• Tavallinen erilaisissa purentaelinhäiriöissä (kiillevauriot, kasvojen- ja pään kiputilat)
• Stressi lisää oireilua; nikotiini, kahvi, alkoholi pahentavat, lääkkeistä antipsykootit,
• SSRI-lääkkeet, stimulantit, kalsiumsalpaajat.

Hoito

• Purentakisko (hammaslääkäri), pahentavien tekijöiden/lääkitysten poisto; mahd. botuliinihoito.

• Uni ja univaje altistavat kohtauksille
• Yleensä kohtauksia myös valveilla
• Monimutkaiset osittaiset kohtaukset voivat muistuttaa parasomnioita
• Toistuvat samanlaisina
• Kohtaukset yleensä unijakson alussa tai lopussa
• Yleisiä piirteitä:
  • poikkeava liikehdintä (toonis-klooniset kouristukset, fokaaliset raajaliikkeet), stereotyyppistä
  • automatismit (maiskuttelu, vuodevaatteiden hypistely tms.)
  • virtsainkontinenssi, kieleen pureminen
  • usein huuto kohtauksen alussa
  • poikkeavan raskas hengitys
  • postiktaalinen sekavuus, ei heti herätettävissä
• Lääkehoitoon reagoimattomassa epilepsiassa uniapnea yleistä, uniapnean hoito parantaa epilepsian lääkevastetta, epilepsialääkkeet voivat pahentaa uniapneaa
• Tutkimukset: epilepsian tutkimukset (MRI, EEG, unideprivaatio-EEG), erotusdiagnostiikassa esim. parasomnioista tms.: laaja unipolygrafia jossa laaja EEG
• NFLE – yöllinen otsalohkoepilepsia (nocturnal frontal lobe epilepsy)
  • kohtauksia pääasiassa vain unen aikana, liittyy usein autonomisen hermoston yliaktiivisuus
  • karbamatsepiini, okskarbatsepiini tehokkaita.

• Paniikkikohtaukset, muut ahdistuneisuushäiriöt, dissosiatiiviset ja konversiotilat.
• Yleensä aiheuttavat oireita myös valveilla.