Ammattilaiselle Murupolku Etusivu Ammattilaiselle Ammattilaisten palvelut ja ohjeet Tyks Uni- ja hengityskeskus – ammattilaiselle Unihäiriöiden diagnostiikka ja hoito Tyksin neurologian klinikassa Unihäiriöiden diagnostiikka ja hoito Tyksin neurologian klinikassa Keskushermostoperäiset hypersomniat Narkolepsiat (ICD-10: G47.4) Keskushermostoperäiset hypersomniat (pdf 226.23 KB) (Linkki pois sivustolta, avautuu uuteen ikkunaan) Idiopaattinen hypersomnia (ICD-10: G47.1) Poissulkudiagnoosi kun muut uneliaisuuden syyt suljettu pois, muut tutkimukset kuin univiivetutkimus ovat normaaleja Erotusdg narkolepsia tyypin 2 suhteen saattaa olla haastavaa, mutta klassisessa idiopaattisessa hypersomniassa unen tehokkuus on korkea, kun narkolepsia tyyppi 2 yöuni on katkonainen Yleisyys tuntematon, etiologia tuntematon; yleensä alkaa nuoruudessa Voi olla hyvin invalidisoiva. Oireet Yöuni yhtenäinen, yleensä selvästi normaalia pidempi (> 10h, yleensä 12–14 h) Heräämisen jälkeen tokkuraisuutta, jopa sekavuutta, ”unihumala” Jatkuva haittaava väsymys hereillä ollessa Ei niin pakottavaa päiväaikaista nukahtamistarvetta kuin narkolepsiassa, unijaksot pidempiä (>1h), uni ei virkistä kuten narkolepsiassa, herääminen päiväunilta vaikeaa. Diagnostiset kriteerit (ICSD-3) Oireena poikkeava päiväväsymys tai nukahtelutarve vähintään 3 kk ajan Ei katapleksiaa Nukahtamisviivetestissä (MSLT) <2 SOREMP tai ei yhtään SOREMP jos edeltävässä PSG:ssä REM-unta =<15min:ssa nukahtamisesta Vähintään toinen seuraavista: MSLT:ssä nukahtamisen keskiviive =< 8min vuorokauden kokonaisuniaika >660min (tyypillisesti 12-14h) vähintään 1 viikon aktigrafiaseurannan jälkeen (keskiarvona 1 vk:n rajoittamattoman unimäärän aikana) Riittämätön unimäärä ja univalverytminhäiriö on suljettu pois (väsymys ei kohene uniaikaa pidentämällä, vahvistus vähintään 1 vko aktigrafialla) Liikaunisuus ja MSLT löydökset eivät paremmin selity jollain muulla unihäiriöllä, muulla lääketieteellisellä tai psykiatrisella syyllä tai lääkkeiden tai päihteiden käytöllä. Poissuljettava päiväväsymyksen taustalta uni-valverytmin häiriöt, unenaikaiset hengityshäiriöt ja riittämätön yöuni unipäiväkirjan ja/tai aktigrafian avulla jo ennen jatkotutkimuksia psykiatriset syyt (psykofysiologinen hypersomnia) laboratoriokokein sisätautiset syyt, huumetesti yllä olevien syiden poissulkeminen erityisen tärkeää. Hoito Kuten liikaunisuuden hoito narkolepsiassa, ei katapleksian lääkkeitä Modafiniili ensisijainen. Periodinen hypersomnia l. Kleine-Levinin syndrooma (ICD-10: G47.8) Hyvin harvinainen, n. 200 raportoitua tapausta Yleisin teini-ikäisillä pojilla (n. 2/3) Etiologia epäselvä; edeltävästi raportoitu mm. lievä infektio, pään trauma, stressi, yhteys epäselvä Episodinen liikaunisuus (kesto km 12 pv, km 3,5 kk välein) Episodien aikana saattaa esiintyä hyperseksuaalisuutta, kompulsiivista syömistä, ärtyisyyttä, kognitiivisia muutoksia (derealisaatio, sekavuutta, keskittymisvaikeutta) Diagnoosi kliininen, MRI, EEG normaalit, ei spesifiä muutosta PSG:ssä Erotusdiagnoosi: muut unihäiriöt esim. narkolepsia, non-konvulsiivinen status epilepticus, enkefaliitti, psykoottiset häiriöt, hypotalamuksen tuumori, familiaalinen hemipleeginen migreeni Lievittyy usein spontaanisti, kesto keskimäärin 8v. Hoito Ei randomisoituja tutkimuksia sairauden harvinaisuuden vuoksi Litium, natriumvalproaatti, metyylifenidaatti Hypersomnioiden seuranta Seurantakäynnit neurologian unihäiriöistä vastaavan neurologin vastaanotolla vähintään vuosittain lääkevaste mieliala (tarvittaessa psykiatrin konsultaatio) jatkossa mahdollisesti valtakunnalliset kyselymittarit työ- ja toimintakyvyn seuranta Ajokyky R2 evätään, poliisille ilmoitus R1 ajokykyä arvioitava säännöllisesti, tarv. hereilläpysymistesti (MWT) lääkityksen aikana. Ilmoitusvelvollisuus täyttyy, jos on vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus, joka ei reagoi hoitoon ja on pysyväisluonteinen Toimintakyky Työkykyarvio: yhteistyössä työterveyslääkärin kanssa, tarv. Kuntoutustutkimuspkl:n kuntoutussuunnittelija apuna, ammatillinen kuntoutussuunnitelma. Neurofysiologiset tutkimukset Yöpolygrafia (Pt-PolAmb, koodi 1784) Rekisteröidään hengitysliikkeet, hengitysvirtaus ja -paine, kuorsaus, pulssioksimetri, asento, jalkojen liikkeet Laitteisto haetaan ja opastetaan käyttö KNF:lla, nauhoitus yleensä kotona Indikaatiot: unenaikainen hengityshäiriö, levottomat jalat tai periodinen liikehäiriö; poissulkututkimuksena unihäiriöiden perusselvityksenä perusterveydenhuollossa. Unipolygrafia (Pt-PSG, koodi 3542), Ambulatorinen unipolygrafia (PSG-AMB, 11772) Yöpolygrafiassa mitattavien muuttujien lisäksi univaiheluokitus: EEG, silmänliikkeet (EOG), lihasjännitys (EMG), videokuva (ei ambulatorisessa) KNF unilaboratoriossa (VEEG-yksikkö), koko yön tutkimus; ambulatorisessa laitteet asennetaan KNF yksikössä, tutkimus tehdään kotona Indikaatiot: unen rakenteen häiriöt, hypersomniat. edeltävänä yönä ennen univiivetestiä poissulkututkimuksena ja riittävän yöunen määrän (>6h) varmistuksena; videoituna epäselvien yöllisten kohtausoireiden diagnostiikassa. Univiivetesti (MSLT, Multiple Sleep Latency Test, 1299) Unilaboratoriossa, univaiheluokitus (EEG, EOG, EMG); mitataan nukahtamisviivettä ja REM-latenssia tutkittava makuulla pimeässä huoneessa ja yrittää nukahtaa mahd. nopeasti toistetaan 4 (-5) kertaa 2h välein, jos nukahtaa monitoroidaan ad. 15min normaali nukahtamisviive >10min (huom. osalla terveistäkin poikkeava tulos, esim. univaje altistaa) REM-unta alle 15 min:ssa nukahtamisesta -> poikkeavaa Edeltävänä yönä ambulatorinen EEG (tai PSG) (riittävän yöunen varmistamiseksi, yli 6h) Edeltävän viikon ajan normaali univalverytmi (unipäiväkirja tai aktigrafia), ei PKVlääkkeitä, REM-uneen vaikuttavia tai piristäviä lääkkeitä Indikaatiot: narkolepsia, hypersomnia, unihäiriön vaikeusasteen selvittäminen ja hoidon seuranta. Hereilläpysymistutkimus (Pt-MWT, Maintenance of Wakefulness Test, 1750) Unilaboratoriossa, univaiheluokitus (EEG, EOG, EMG), kyky ylläpitää vireyttä tutkittava puoli-istuvassa asennossa hämärässä, yrittää pysyä hereillä 40min seuranta, toistetaan 4 kertaa 2h välein < 8min poikkeava, 8-13min todennäköisesti poikkeava, 13-40min “harmaa alue” Edeltävästi viikon ajan normaali uni-valverytmi (unipäiväkirja 2 vko ajalta), ei PKV lääkkeitä, ei piristeitä (poikkeus: narkolepsiapotilas voi ottaa normaalit lääkkeensä) Indikaatiot: Ammattiautoilijan ajokykyarvio CPAP-hoidon aikana, tarv. ajokyvyn ja työkyvyn arvio narkolepsiassa (Huom. lääkehoidon aikana). Aktigrafia (Pt-Aktig, 1732) Ranteeseen kiinnitettävä liikeanturi, mittaa liikkeen kiihtyvyyden Vuorokausirytmin/uni-valverytmin arviointi Voidaan laskea unilatenssi, kokonaisuniaika, unen tehokkuus ja fragmentaatio Indikaatiot: poikkeavan vuorokausirytmin arviointi, unimäärän arviointi unettomuudesta tai hypersomniasta kärsivällä, unihäiriöiden lääkevasteen seuranta. Erilaiset parasomniat Parasomniat Unen erityishäiriöitä, joissa univaiheiden tai unen rakenne häiriytyy ja valvetoimintoja sekoittuu uneen Sensorisia, motorisia ja/tai autonomisen hermoston toiminnan muutoksia Osa liittyy vahvasti tiettyyn univaiheeseen tai univalvesiirtymään Ilmenevät usein sekamuotoina tai yhdistelminä Unta joko syventävät tai fragmentoivat tekijät myötävaikuttavat/pahentavat Joskus traumaattisen kokemuksen aiheuttamia Lapsilla yleisiä ja yleensä normaali ilmiö Usein hyvänlaatuisia eivätkä vaadi erityistä hoitoa, pahentavien tekijöiden korjaus oleellista. Diagnoosi Yleensä voidaan diagnosoida ilman lisätutkimuksia anamneesin perusteella, silminnäkijäkuvaus tärkeä Lisätutkimusten aiheita: kohtaukset väkivaltaisia, aiheuttavat vammautumisen tai merkittävä haittaa ympäristölle usein toistuvina aiheuttavat päiväaikaista väsymystä kliinisesti epätyypillisiä tai aiheuttavat epäilyn epileptisestä mekanismista. Tutkimukset (tarpeen mukaan) Unipäiväkirja (Perusterveydenhuollossa) yöpolygrafia, uniapnean ja RLS/periodisen liikehäiriön poissulku Unipolygrafia (ESH), erotusdg unenaikaisista epileptisistä kohtauksista. Erotusdiagnoosi Epilepsia, psykiatriset syyt (ahdistuneisuus, dissosiatiiviset ja konversiotilat), degeneratiiviset aivosairaudet. Non-REM -parasomniat Havahtumishäiriöitä Unijakson 1. kolmanneksen aikana, alkavat syväunesta (hidasaalto N3 NREM uni) Usein suvuttaisia Yhteistä: toistuvat epätäydelliset heräämiset puuttuva tai poikkeava reagointi ärsykkeisiin, esim. puhutteluun epätäydellinen tai puuttuva muistijälki tapahtumasta ei unennäköä. Sekavuushavahtuminen (confusional arousals) (ICD-10: G47.8) Sekavuus tai epäasiallinen käyttäytyminen yöllisen havahtumisen yhteydessä Ei pelkoa, ei kauhua, ei liikkeellelähtöä Tyypillinen kesto muutama minuutti, yleensä nukahtaa uudelleen. Unissakävely (ICD-10: F51.3) Poistu vuoteesta, vaihtelee ylösnoususta pitkiin kävelymatkoihin, jopa autolla-ajoyrityksiä Liikkuminen usein kömpelöä, touhuilu ja puhe epäadekvaattia Ei yleensä ole tietoinen ympäristöstään, ei muistikuvia Herättely-yritys voi provosoida tilannetta Kesto km. 15min, jopa yli 30 min Väsyttävät, sedatoivat lääkkeet voivat altistaa (benstodp.reseptoriagonistit, erit. tsolpideemi) erityisesti yhdistettynä stressiin tai muuhun unta pirstovaan tekijään/unihäiriöön (esim. RLS, uniapnea). Unikauhukohtaus (ICD-10: F51.4) Voimakas aktivaatio: alkuun usein huuto, voimakas kauhun tunne, autonomisen hermoston aktivaatio Voi rynnätä pois vuoteesta, mahd. vaaratilanteita Kesto 0,5-5min, nukahtaa uudelleen, sedatoivat lääkkeet voivat pidentää kestoa. Unissakävelyn ja sekavuushavahtumisen välimuotoja Yöllinen seksihäiriö (harvinainen) seksuaalista toimintaa, esim. ääntelyä masturbaatiota, yhdyntä tietoisuuden aste ja muistikuvat vaihtelevat täydellisestä amnesiasta osittaisiin muistikuviin. Yöllinen syömishäiriö hallitsematon ahminta, ruoan laadulla tai syömäkelpoisuudella ei merkitystä usein unissakävelytaustaa, vahva yhteys RLS, RLS hoito tärkeää pahenee usein sedatoivien lääkkeiden vaikutuksesta, erit. bentsodp.res.agonistit (tsolpideemi). Hoito Usein lieviä, lääkehoito harvoin tarpeen Unihygienia ja unenhuoltotoimet univaje, vuorotyö, kahvi yms. piristeet Tapaturmariskin minimoiminen Stressin ja ahdistuksen hoito Myötävaikuttavan unihäiriön hoito (uniapneaan CPAP, RLS dopaminiagonisti) Oireita vaikeuttavan lääkehoidon lopettaminen (sedatiivit) Lääkehoidon tehosta ei ole näyttöä, tulokset ristiriitaisia syvää unta ja REM-unta vähentäviä lääkkeitä klonatsepaami 0.5-1.0mg SSRI-lääkkeet (paroksetiini). REM-parasomniat Behavioraalinen unioireyhtymä (REM-unen käyttäytymishäiriö, RBD) (ICD-10: G47.8) Alkaa yleensä 50–60 v., 80–90 % miehiä REM-unen aikana lihastonus säilyy, eläytyy vahvasti uneen joka usein väkivaltainen unissapuhumista, liikehdintää, huitomista, potkimista, sängystä ylösnousua saattaa vahingoittaa itseään tai kanssanukkujaa ei stereotyyppistä. Etiologia Aivorungon alueen vaurio, narkolepsia usein taustalla jokin neurodegeneratiivinen sairaus, erityisesti synukleopatiat (parkinsonin tauti, monisysteemiatrofia, lewynkappaletauti), taupatioissa selvästi harvinaisempaa parkinson-potilaista 27–50 %:lla RBD edeltää PD toteamista n 3–11 vuodella lisäoireina/löydöksinä olevat visuokonstruktiiviset vaikeudet, autonomisen hermoston häiriöt, ummetus, hajuaistin menetys, EEG:n hidastuminen lisäävät PD sairastumisen todennäköisyyttä CNS tulehdukset, verenkiertohäiriöt, vammat, kasvaimet saattavat altistaa Lääkkeen haittavaikutus, usein nuoremmilla SSRI (mirtatsapiini), trisykliset antidepressantit, MAO-A estäjät, bisoprololi, atenololi Alkoholin vieroitusoireet. Diagnoosikriteerit (ICSD-3) Toistuvat uneen liittyvät ääntelyt ja/tai motoriset monimutkaiset liikkeet Liikkeet/ääntely esiintyvät unipolygrafiassa REM-unen aikana, tai anamneesin perusteella niiden otaksutaan tulevan REM-unen aikana Unipolygrafiassa tulee esiin REM-unta ilman atoniaa Häiriö ei paremmin selity muulla unihäiriöllä, mielialatekijällä, lääkityksellä tai nautintoaineen käytöllä. Diagnoosi/tutkimukset Anamneesi (liitännäissairauden oireet, PD ennakoivat oireet) Unipolygrafia – REM-uni ilman lihasatoniaa ei tarvita, jos neurodegeneratiivinen sairaus (esim. PD; MSA) jo tiedossa Tarvittaessa pään MRI erotusdiagnostiikassa. Erotusdiagnostiikka Obsruktiivinen uniapnea, PLM, yöllinen epilepsia, unissakävely, unikauhukohtaus. Hoito Pahentavien lääkitysten lopettaminen/vaihto (masennuslääkkeeksi esim. bubropioni, agomelatiini) Muiden unihäiriöiden hoito, esim uniapnea, univalverytmin säännöllisyys Nukkumisympäristön turvallisuus Klonatsepaami (Rivatril) 0.5–1mg x1 haittoina sedaatio, toleranssin kehittyminen, kumuloituminen, päiväaikainen väsymys ja kävelyn vaikeutuminen, iäkkäät erityisesti riskissä Melatoniini Lyhytvaikutteinen 3–15 mg iltaisin, pitkävaikutteinen 2mg (teho?) Esim. karbamatsepiini, levodopa, pramipeksoli, ketiapiini, donepetsiili saattavat auttaa. Unihalvaus Nukahtamiseen tai heräämiseen liittyvää, REM-unenaikainen lihatonuksen menetys säilyy REM-unesta havahtumisen jälkeen, kykenemättömyys tahdonalaisiin liikeisiin Unennäkö ja todellisuus voivat sekoittua, hallusinaatiota, usein ahdistavaa, kauhun tunne Kesto usein muutamia minuutteja, laukeaa itsestään tai herkästi ulkoisen ärsykkeen avulla Liittyy narkolepsiaan, yleinen myös terveillä, erityisesti nuorilla, altistavana univaje, epäsäännöllinen univalverytmi, stressi. Hoito Altistavien tekijöiden hoito, tarv. SSRI-lääkkeet (REM-unta vähentävät) Ei yleensä esiinny huutoa tai liikkeelle lähtemistä, herättyään tajunta tavallinen Lisääntyvät tiettyjen lääkkeiden vaikutuksesta (levodopa, osa beetasalpaajista, psyyken- ja unilääkkeistä) Keskustelu, rentoutustekniikat, psykoterapia Pratsosiini 1-16mg/vrk, tratsodoni, risperidoni (2-3mg/vrk) Uhkaavan tapahtuman uudelleenkokeminen Usein piirteitä unikauhukohtauksesta. Unenaikaiset liikehäiriöt Levottomat jalat -oireyhtymä (Restless legs sdr eli RLS) (ICD10: G25.8) Unenaikaiset liikehäiriöt (pdf 197.75 KB) (Linkki pois sivustolta, avautuu uuteen ikkunaan) Jaksoittainen yöllinen raajaliikehäiriö (periodic limb movement disorder, PLM) (ICD-10: G47.8) Nilkan, jalkaterän ja usein polven toistuva, rytminen koukistus unen aikana Yleinen löydös yö-/unipolygrafiassa, ei välttämättä merkityksellinen, mutta saattaa pirstoa unta ja aiheuttaa päiväväsymystä Non-REM unen aikana, yleensä ensimmäisen unipuoliskon aikana Unipolygrafia: 0.5-5 s liikkeitä, väh. 4 peräkkäisen liikkeen sarjoina, välissä 4–90 s tauko. Hoito Ei ole tarpeellista hoitaa, ellei aiheuta yöunen rikkonaisuuta tai muuta selvää haittaa Sedatiivit, Klonatsepaami (Rivatril) 0.5–2 mg iltaisin Gabapentiini, pregabaliini; dopamiiniagonistit. Bruksismi (ICD-10: F45.8) Stereotyyppinen unenaikainen leukojenliike, purraan yhteen tai nirskutetaan Tavallinen erilaisissa purentaelinhäiriöissä (kiillevauriot, kasvojen- ja pään kiputilat) Stressi lisää oireilua; nikotiini, kahvi, alkoholi pahentavat, lääkkeistä antipsykootit, SSRI-lääkkeet, stimulantit, kalsiumsalpaajat. Hoito Purentakisko (hammaslääkäri), pahentavien tekijöiden/lääkitysten poisto; mahd. botuliinihoito. Muut unenaikaiset kohtausoireet Epilepsia Uni ja univaje altistavat kohtauksille Yleensä kohtauksia myös valveilla Monimutkaiset osittaiset kohtaukset voivat muistuttaa parasomnioita Toistuvat samanlaisina Kohtaukset yleensä unijakson alussa tai lopussa Yleisiä piirteitä: poikkeava liikehdintä (toonis-klooniset kouristukset, fokaaliset raajaliikkeet), stereotyyppistä automatismit (maiskuttelu, vuodevaatteiden hypistely tms.) virtsainkontinenssi, kieleen pureminen usein huuto kohtauksen alussa poikkeavan raskas hengitys postiktaalinen sekavuus, ei heti herätettävissä Lääkehoitoon reagoimattomassa epilepsiassa uniapnea yleistä, uniapnean hoito parantaa epilepsian lääkevastetta, epilepsialääkkeet voivat pahentaa uniapneaa Tutkimukset: epilepsian tutkimukset (MRI, EEG, unideprivaatio-EEG), erotusdiagnostiikassa esim. parasomnioista tms.: laaja unipolygrafia jossa laaja EEG NFLE – yöllinen otsalohkoepilepsia (nocturnal frontal lobe epilepsy) kohtauksia pääasiassa vain unen aikana, liittyy usein autonomisen hermoston yliaktiivisuus karbamatsepiini, okskarbatsepiini tehokkaita. Toiminnalliset ja psykiatriset syyt Paniikkikohtaukset, muut ahdistuneisuushäiriöt, dissosiatiiviset ja konversiotilat. Yleensä aiheuttavat oireita myös valveilla. Tulosta sivu